万杰质子中心|儿科放射外科和SBRT

引言

在成人良性和恶性肿瘤的治疗中已经确立了立体定向放射外科（SRS）和立体定向体部放射治疗（SBRT）良好的作用，其在肿瘤控制和毒性结果方面有大量的文献。在儿科人群中使用这些方式的作用越来越大，尽管这仍然是一个不断发展的研究领域。由于儿科人群中潜在的毒性，适当的患者选择是至关重要的。儿科患者的患者背景下和治疗计划可能需要特别考虑。考虑到这些技术提供的高度一致性，SRS和SBRT提供了一个理论上的优势，即在晚期毒性是一个重要问题的人群中保留正常组织。此外，通过固定技术，利用高清成像、日常图像引导和射束安排，如体积调强电弧治疗（VMAT）、SRS和SBRT，可用于剂量快速梯度升级，使其成为复发、残留或转移性疾病患者局部控制（LC）的有用工具。此外，与标准分割放疗相比，SRS和SBRT的单次或有限次数治疗的性质可以减少对日常生活质量和教育的影响，允许较快的恢复，并且需要更少的麻醉暴露。事实上，SRS和SBRT主要以三种方式用于儿科：作为良性疾病的主要治疗，作为恶性肿瘤标准治疗的辅助治疗，以及最近用于治疗寡转移性疾病和转移性疾病的巩固。在本章中，我们讨论了SRS和SBRT在儿科人群中的适应证，并回顾了相应的结果和毒性数据。

动静脉畸形

放射外科在儿科人群中的作用可能是最完善的治疗脑动静脉畸形（AVMs）。AVM是一种出生时形成的血管畸形，终生有发生自发性出血的风险。脑动静脉畸形是儿科脑出血最常见的原因，占儿科出血性中风的50%。事实上，患有脑动静脉畸形的儿科患者比成人患者更容易出现颅内出血。据报道，颅内出血的30天死亡率高达儿科患者的三分之一，而只有四分之一的存活儿科没有长期的身体或认知缺陷。由于儿科AVM出血与发病率和死亡率相关的潜在终生风险，预防性治疗通常是必要的。主要治疗方案包括手术切除和栓塞。立体定向放射外科治疗对于那些手术风险被认为过高的人来说是一种成熟的选择。例如，当AVM位于大脑深部或重要功能区时，就会出现这种情况，据报道，高达70-90%的患者都会出现这种情况。

在这一人群中使用放射外科治疗的最有力的数据汇编来自对国际放射外科研究基金会AVM数据库的回顾性审查，以及对组成国际伽玛刀研究基金会（IGKRF）的七个医疗机构的单独汇总分析，分别包括539名和357名儿科患者。两组患者均进行了长达7年或更长时间的随访，良好的结果被定义为AVM比较，无放疗后出血或永久性相关放射副作用。术后出血率为每年1.4%，5年和10年出血率为4%，约64%的患者AVM闭塞。根据两个研究组的定义，在大约58%的病例中观察到良好的结果，放射外科治疗后平均闭塞时间为49个月。在这两个队列中，平均放射外科治疗边缘剂量为20-21 Gy，而症状性和永久性放射性改变率分别约为9%和5%。值得一提的是，IGKRF系列显示了剂量-反应关系，22 Gy或更高的放射外科边缘剂量与显著较高的有利结果（78%对47%）和AVM闭塞（81.6%对51.4%）相关。此外，另一个国际多中心数据库包括355例在SRS治疗后AVM闭塞的儿科患者，28%的治疗儿科报告了早期闭塞（≤24个月），而其余队列的儿科则报告了晚期闭塞。重要的是，该综述确定了较高的边缘剂量是早期闭塞的预测因素之一。在其他多个报告中也发现了类似的观察结果，随着剂量的增加，闭塞率也有所提高。根据这些集体数据，我们建议在适当的情况下，剂量至少为20Gy，以便在可接受的低毒性率下最大限度地发挥作用；IGKRF系列报告的毒性情况是有利的，平均剂量为21Gy。我们必须注意的是，有一项研究——一项由363名儿科患者组成的大型英国系列研究——表明，在接受20 Gy和25 Gy 治疗的患者中，没有观察到闭塞率的差异。作者指出，这一发现令人惊讶，与其他文献形成对比。他们指出，绝大多数患者的剂量范围很小，这可能模糊了统计检测剂量-反应效应的能力，从而证明了他们的发现是合格的。

IGKRF分析还确定了预测出血表现的因素，包括深静脉引流、女性性别和较小的AVM体积。这些可能是考虑对未破裂的动静脉畸形患者采取更积极治疗方法的标准。综上所述，放射外科治疗未破裂的儿科动静脉畸形与破裂的儿科动静脉畸形的结果是相似的，但未破裂的动静脉畸形的症状性放射引起的改变率更高。然而，当考虑到儿科人群中未经治疗的AVM的累积出血风险时，放射外科干预是合理的，特别是考虑到现有文献中建议的儿科患者对放射外科的反应率比成人更快。

现有文献的优势表明，放射外科是一种安全有效的治疗儿科动静脉畸形的方法；英国队列显示71%的闭塞率，只有1.1%的放射性坏死风险，而Nicolato及其同事的意大利研究显示，5年的闭塞率为88%，永久性并发症发生率（放射性坏死、水肿和延迟性囊肿形成）为11%。作者确定AVM体积≤10ml和处方剂量>16Gy是与较高的闭塞率和较低的永久性并发症发生率显著相关的因素。因此，为了使治疗窗口最大化，如果AVM病灶体积大于10ml，或者由于靠近关键位置或畸形血管巢大小而禁止使用高于16Gy的剂量，则建议分阶段治疗。

值得一提的是，在放射外科治疗AVM后，有一段潜伏期，在此期间，患者仍有发生出血的风险，同时发生闭塞过程。在意大利系列研究中，9%的患者在潜伏期出现出血（1例导致死亡，1例导致永久性神经功能障碍）。在IGKRF系列中，潜伏期出血率相似，为8.4%。如前所述，较低的术后出血风险和较早的闭塞与较高的边缘剂量相关。因此，应告知患者治疗后这段时间的风险。应用放射外科治疗儿科AVM的部分大规模研究。

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