鼻咽癌患者放疗并发症的处理与指导

鼻咽癌多采取以放疗为主的多学科综合治疗原则，通过系统的评估、全面的检查、准确的判断患者病情，根据肿瘤情况和患者个体情况制定个体化的治疗计划。特别是局部晚期鼻咽癌，多在放疗的基础上加入化疗或/和靶向药物，目的是：提高放疗局部控制率、减少局部失败率，根除微小转移以及远处转移灶。患者在联合治疗的过程中，在收到效果的同时，也要承受相关的不良反应。现将鼻咽癌患者放疗后可能出现的不良反应向大家介绍，希望熟知，提前做好应对准备，增加战胜疾病的信心。

1.营养状况：在放疗过程中多数会发现体重下降、营养不良等问题，特别对于肿瘤坏死较为明显或合并鼻咽部感染的患者来讲，营养不良可能是出现局部溃疡及大出血的主要原因之一。尽量控制易导致菌斑堆积以及致龋食物的摄入(甜食、含糖饮料或口含片等)，减少可能刺激口腔黏膜的食物的摄入，包括辛辣，坚硬的食物等。多饮水，保持口腔的湿润，以稀释粘稠的唾液等。必要时需要补充适量的维生素、静脉营养补充。对于病变范围较大，需要照射的黏膜范围较大的患者，应预防性给予胃或空肠营养管的置入，甚至在治疗前进行胃造瘘，以保证营养摄入充足。

2.射野内的皮肤及软组织的保护：放疗结束后1个月左右可能出现面颊、颏下、上颈软组织水肿，不红、不热、不痛，无功能障碍，水肿可随体位而变化，早晨起床时较重，活动后水肿减轻，一般在水肿发生后10个月左右开始缓解，1-2年左右症状可消失。这主要是颈部淋巴回流不畅造成的，与肿瘤预后没有关系。此时应特别注意保持放疗区皮肤清洁，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物，清洁剂，化妆品等)及物理(冷风刺激和烈日暴晒、热敷、衣领摩擦、搔抓等)的不良刺激因素。同时要预防感冒，防止发生急性蜂窝织炎，会加重软组织纤维化，导致张口困难及颈部活动受限等。

3.注意口腔卫生：保持良好的口腔卫生，是减少口腔疾患发生的最基本条件和要求。餐后应及时漱口或刷牙，保持良好的口腔卫生，推荐使用含氟牙膏，同时要求患者忌烟酒。有条件者可每年洁齿一次。放疗后在急性放疗反应消退前，应避免进食刺激性食物。放疗后，口腔常可能伴有真菌及其他致病菌感染，应到口腔科就诊，积极治疗口腔疾患。放疗后应尽量避免拔牙，在出现牙齿或齿龈疾患时，应积极保守治疗，在所有保守治疗均告失败的情况下，迫不得已时才考虑拔牙。并且在拔牙前一定要告知牙科医生既往接受放射治疗的病史。拔牙前清洁口腔及牙齿，拔牙后应使用抗生素治疗，以便减少口腔及颌面间隙感染机会，减少张口困难和发生颌骨放射性骨髓炎或骨坏死的机会。

4.功能锻炼：鼻咽癌放疗后的主要功能锻炼即是张口训练，逐渐使口张大，张到最大。每次要练3-5次，每次练15-20分钟。颈部的锻炼主要是转颈的锻炼，可以减少颈部肌肉和组织纤维化后的僵硬感。

5.鼻腔/鼻咽腔的清洁保护：放疗后的患者鼻腔及鼻咽腔的自洁能力减弱，应养成定期鼻腔口腔雾化和鼻腔冲洗的习惯，根据鼻腔分泌物不同，冲洗的间隔时间不同。如果有脓性分泌物的时候，可以考虑经鼻腔滴入消炎的眼药水等，进行局部消炎，合并有全身症状时，可以使用抗生素等。放疗后鼻咽腔的黏膜变薄，干燥，可以适量使用一些油质，如薄荷滴鼻剂等滋润鼻腔，减少出血的机会。

6.饮食要求，药物治疗：饮食方面不忌口、不挑食、均衡营养饮食。要求足够的能量，均衡的营养，补充蛋白质。良好的营养支持，可以增加免疫力，有益于肿瘤的控制。如果服用中药，建议服用固本扶正的药物，不建议使用抗肿瘤的药物，并建议在正规的中医院就诊。

7.心理调节：在治疗结束后，应该保持积极的心态，关注家庭，关注当下的生活和工作，减轻患者的心理压力，改善焦虑和抑郁的情绪等，并指导家庭成员对患者进行心理调整。

8.适当的锻炼：可以根据自己的身体状况和兴趣，选择锻炼方式，但避免参加过激，过  猛的运动。要掌握运动量，即锻炼后不应有明显的疲劳感，身心应感到轻松，舒畅，食欲及睡眠均处于良好的状态，以利于康复。锻炼身体应培养习惯，持之以恒，循序渐进。放疗后鼻腔如有较多的分泌物，尤其是脓性分泌物时，尽量避免游泳等水上运动。

9.定期复查：一般情况下，鼻咽癌治疗后随诊期限为终身，随诊的频率根据治疗结束时的具体情况而定。比如鼻咽癌放疗后局部或颈部淋巴结有肿瘤残存，或怀疑骨，肺、肝等部位转移，或严重的早期放射损伤需要密切观察者，应在治疗后每个月至少复查1次，如果放疗后不存在上述问题，一般情况下在治疗后1个月复查1次，以后第1~3年内，每3个月复查1次，最长不超过4个月，每年做3～4次全面检查(包括实验室检查指标，胸部正侧位片、颈腹部超声、CT或MRI等)，第3～5年内每4~5个月复查1次，最长不超过半年，每年至少做1-2次全面检查。5年后每年复诊1次。以免间隔过长，延误诊断，失去最佳治疗时机。中国医学科学院肿瘤医院资料显示，鼻咽癌放疗后局部失败中位时间为18个月，治疗后3年内局部失败率和远地转移率均较其他时间高(局部失败率占79%，远地转移率占88%)。因此我们特别强调3年内的随诊频率，即每3个月复诊1次，具体检查的项目咨询主管医生。