质子治疗肿瘤的山东经验—儿童脊索瘤

       放射治疗是儿童恶性肿瘤治疗的重要手段之一。与成人不同 , 儿童正在生长发育阶段，组织器官对放射线敏感 , 低剂量照射就可能影响生长发育 ，特别是脑部组织、神经组织。目前国际上对于质子治疗儿童髓母细胞瘤、室管膜瘤、脊索瘤的研究居多。许多肿瘤的控制率和治愈率与放射剂量呈明显相关性, 越来越多的学者致力于研究如何提高放射剂量而进一步减低正常组织的放射损伤。在各种放射治疗方法中 , 质子射线以其优良的剂量分布特性可在增加靶区剂量的同时，最大限度降低正常组织受量。 因质子射线可以明显减少低剂量照射体积，减少了未成年人在放疗后出现生长发育异常及在成年后出现第二原发肿瘤的几率，在儿童恶性肿瘤的应用中显示出了优越性。现将我科2018年质子治疗的儿童脊索瘤病例之一进行总结介绍，患者简要病史如下：

      入院前病史：2016年01月份患者于北京某医院行“后正中入路椎管内肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于C1-5水平椎管腹侧硬膜外，与椎体边界不清，局部侵犯骨质，约4.6*1.7*1.5cm，术后病理：脊索瘤伴坏死。术后未行辅助治疗。2018-02-03复查脑、颈椎MRI示：颈1-5水平脊柱后方硬膜外可见T1低信号T2不均匀高信号影，24*15mm，枢椎齿状突基底部及椎体相邻缘可见相似信号改变。印象：1、头颅MRI平扫、增强未见明显异常2、颈1-5椎体及后方异常信号，考虑肿瘤复发。其后患者肢体活动受限，2018-03-13再次于外院行“椎管内复发肿瘤切除术”，术中切除大部分肿瘤。术后病理诊断：考虑为脊索瘤。术后（2018-03-19）复查颈椎MR：C1-5水平椎管内脊髓前方可见条片状混杂长T1长T2信号，相应水平脊髓受压，增强扫描后可见斑片状不均匀明显强化，大小约为16mm*21mm*62mm（前后径*左右径*上下径），C1、C2椎体骨质受累。

       于我院诊治经过：2018-04-16至2018-05-19行术后补充放疗，放疗设备为：质子放射治疗。具体计划：颈1-颈5椎体水平椎管内病灶，剂量50CGE/25次。2018-09-20再次就诊我院复查颈椎MRI检查，提示术后残存病灶行质子放疗后稍有缩小，2018-10-19至2019-10-31针对术后残存病灶行质子缩野加量治疗，剂量20CGE/10次。质子治疗总剂量为70CGE/35次，质子治疗期间患者无任何不良反应。

       患者目前情况：一般情况良好，无任何不适症状，可以正常生活和学习、学习成绩优异。

下图为质子治疗前磁共振，箭头所指为病灶

质子计划图：靶区覆盖全面，脊髓充分保护

质子治疗后3个月复查磁共振，提示病灶缩小，相应脊髓受压变细，增强扫描后未见明显强化

下图为质子治疗后8月余（2019-07-08）复查磁共振，肿瘤病灶较前继续缩小，脊髓内压迫减轻

下图为质子治疗后1年3个月（2020-01-21）复查磁共振，肿瘤病灶持续缩小，脊髓内压迫持续减轻

分析：距离脊髓较近的肿瘤在接受放射治疗的同时，脊髓会不可避免的受到一定程度的照射。如果脊髓受照射的剂量超标，会引起脊髓损伤甚至截瘫等严重并发症。如果对于脊髓受量的限制要求过于严格，那么，常规的光子刀、适型调强放疗设备将无法完成放疗计划。质子放疗可以最大可能保护脊髓的，将放疗计划的难度降低，但是临床中也是需要精密的计算来完成一个合格的质子计划。

来自国外肿瘤学者在文献中关于脊索瘤质子治疗的报道：

Abstract （摘要）

Chordomas and chondrosarcomas of the base of the skull and cervical spine are vexing therapeutic problems because of their location and proximity to several critical structures. Recurrence after surgery alone iscommon；postoperative irradiation is an acknowledged part of the overall therapy plan. Tumor control rates improve with higher total doses, but these carry an increased risk of irreversible damage to the surrounding structures. Protons, because of their positive charge, which allows for more controllability than conventional X-rays, enable delivery of high total doses while sparing the nearby critical structures. This ability to deliver doses greater than 70 Gy has resulted inhigher rates of disease control without increasing the toxicity. Control is improved if proton irradiation is given as adjuvant treatment, when the volume of tumor issmallest, rather than at recurrence. Our experience suggests that fractionated protons given following maximum surgical resection provide goodlocal control with minimal toxicity.

中文翻译：由于其位置邻近几个关键结构，颅底和颈椎的脊索瘤和软骨肉瘤在治疗中会遇到许多难题。单纯手术后复发是常见的；术后放射治疗是整个治疗计划中的一部分已成为共识。放疗总剂量越高，肿瘤控制率越高，但对周围结构造成不可逆损害的风险也越大。由于质子带正电荷，比传统的X射线更容易控制，因此能提高放疗总剂量，同时又能保护附近的关键结构。给予肿瘤超过70Gy的照射剂量而不增加治疗毒性，这个特点使质子放疗提高了疾病控制率。如果在肿瘤体积最小时而不是在复发时，给予质子照射作为辅助治疗，控制会得到改善。我们的经验表明，最大限度手术切除后给予分次质子治疗，提供了良好的局部控制，同时毒副作用最小。

本摘要来自作者：Jerry D. Slater. Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA, United States.洛马林达大学医学中心，洛马林达，加利福尼亚州，美国.文章发表在Chordomas and Chondrosarcomas of the Skull Baseand Spine  Book • 2nd Edition • 2017.刊物名称：颅底和脊柱的脊索瘤和软骨肉瘤。

注：我科自2014年开始应用质子治疗各种部位的脊索瘤，包括颅底斜坡、脊髓内、骶尾部等。放疗的目的通常是：术后辅助放疗、术后复发、反复手术后复发、转移灶等，大部分短期内症状缓解明显，病灶稳定且缩小，为患者赢得生存时间。